花垣县纪委监委关于进一步深入开展医疗保障领域专项治理工作的通知

关于进一步深入开展医疗保障领域专项治理

工作的通知

各医保经办机构、各协议定点医药机构、各相关单位：

根据省纪委省监委办公厅《关于聚焦基本民生保障开展专项治理加强跟进监督精准监督全程监督的实施意见》(湘纪厅〔2020〕3号)和省纪委办公厅《关于印发<决战扶贫领域腐败和作风问题专项治理行动方案>的通知》(湘纪厅〔2020〕1号)，以及湘医保发[2020]31号、湘医保函〔2020〕60号等文件要求，结合我县实际，决定在全县进一步深入开展医疗保障领域专项治理工作，现就有关事项通知如下：

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持目标牵引、问题导向，真查实纠、标本兼治，切实解决医疗保障领域群众反映强烈的突出问题。围绕管好用好医保基金，持续开展打击欺诈骗保、高值耗材滥用以及医保工作人员以权谋私、优亲厚友和医保扶贫腐败等问题，全面加强医疗保障系统行风建设。通过治理，解决一批突出问题、查处一批违规行为，建立健全医保基金监督管理长效机制，保障基金安全，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、治理范围

医保经办机构、协议医药机构自2018年1月1日起的医保违法违规行为。其中医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险公司。

三、治理重点

(一)医保经办机构治理重点：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构医保费用，以及医保工作人员利用职务便利索拿卡要或收受礼金礼品，医保报销优亲厚友、以权谋私，医保报销额度分配不公、“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(二)协议定点医疗机构治理重点：1、内外勾结欺诈骗保；2、挂床住院、诱导住院；3、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；4、分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规收费行为；5、降低入院指征收治病人住院、不合理诊疗、套餐检查、超限用药、过度医疗、过度检查、医用高值耗材滥用等；6、虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用、串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为；7、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

协议定点零售药店治理重点：诱导、协助参保人员串换药品、刷卡套现基金，购买非基金支付范围的药品或其他物品，留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡，以及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

四、实施步骤

（一）自查自纠阶段（8月7至8月16日）

两类机构要进一步明确自查自纠问题清单和工作要求，严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实湖南省医保经办机构内部控制办法，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面自查违法违规使用医保资金行为，主动退回违法违规资金，深刻剖析违法违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告报县纪委监委党风政风监督室，并作出不再违反的书面承诺。

（二）检查复核阶段(8月17日至10月底)

县医疗保障局要严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。

（三）督导检查阶段（9月1日-10月底）

 县纪委监委党风政风监督室牵头，对两类机构自查自纠情况开展重点抽查，对发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法依规依纪从严查处，并公开曝光。

五、工作要求

（一）高度重视，精心组织。按照县纪委监委牵头抓总、县直职能部门履行主体责任、派驻纪检监察组监督督促、协议经办和定点机构抓落实的工作机制，各部门、机构要高度重视此项工作，认真制定整改方案，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。

（二）强化宣传，积极引导。要充分利用各种媒体渠道，宣传法律法规政策，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱等投诉举报途径，形成“人人可监督，时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进专项治理工作。

（三）严格稽核，严肃追责。建立健全责任追究制度，依法依规依纪加大对违规行为的处罚力度，对自查自纠之后仍然在督查中发现医药机构存在的违法违规行为，依法依规依纪从严从重严肃处理，绝不姑息迁就。要紧密结合关于查处打击欺诈骗保的工作要求，县纪委监委、公安、医保、卫健、审计、市场监管等部门要紧密联动，形成合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

（四）着眼长效，建章立制。要通过专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题反弹，要将医保基金监管工作转变为法治化、专业化、规范化、常态化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。

投诉举报电话：县纪委监委7225110、县医保局7211982

投诉举报邮箱：hyylbzj@163.com

                        中共花垣县纪委  

                            花 垣 县 监 委

                             2020年8月5日