为群众办实事丨医保监管从“事后查”变“提前防”，严防医保基金“跑冒滴漏”

今年6月，包先生到泸溪县人民医院做肝功能检查。医生在开单子时，电脑上弹出的提示框把他的用药禁忌、做过的检查信息都显示了出来。

包先生：电脑里弹出的提示，我的检查重复了，医生就换了诊疗方案，这样能减少许多不必要的检查，我也能少花钱看病。

包先生看到的这个系统，是今年泸溪县开展医保基金管理突出问题整治时，引入的医保智能监管事前提醒系统。泸溪县医疗保障事务中心主任李洋：

李洋：此前，超量开药、超范围用药、重复开检查项目等情况在医疗机构时有发生，导致看病费用过高，给群众造成很大的负担。

李洋介绍，这个系统可对全县医院、零售药店、村卫生室的诊疗行为和费用结算数据进行实时比对，对超医保支付范围的用药、超量用药、重复开药、重复检查等进行弹窗提示，对套用医保账户等进行就诊事前拦截。

李洋：医生根据预警调整诊疗方案。如果医生不调整的话，系统后台会监测到这种违法违规行为，并推送到相关部门进行处置。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，泸溪县纪委监委紧盯医保基金筹集、管理、使用全链条风险点，聚焦欺诈骗保、行业监管缺位等重点突出问题。在对药店和医院开展监督检查时，他们发现存在串换药品、违规收费等现象。泸溪县监委委员于晓光：

于晓光：医保基金“跑冒滴漏”问题比较突出，这些存在的违规套取、侵占医保基金的行为，不仅侵害了群众利益，而且扰乱了医疗秩序。

以往，医保基金监管多侧重“事后查处、被动整改”，虽能挽回损失，但无法避免违规行为发生。

面对医保基金监管难题，泸溪县纪委监委督促相关职能部门主动创新、精准施策，开展全县所有定点医药机构医保事前提醒系统全覆盖接入工作，利用数智化手段，重塑医保监管模式。泸溪县医疗保障事务中心主任李洋介绍：

李洋：我们引入了医保智能监管事前提醒系统，目前已在全县148家定点医疗机构、51家定点协议零售药店全面启用，覆盖率达到100%。

自系统正式启用以来，已累计发出预警提醒3129次，拦截违规结算3129单，有效保护医保基金19.8万余元，让监管从“被动查处”变为“主动预防”。患者包先生感慨道：

包先生：有了这个系统后，我看病更放心了！

自开展医保基金管理突出问题整治以来，泸溪县纪委监委联合相关职能部门对全县71家医疗机构全覆盖检查，对5家重点医院开展深度解剖核查，梳理问题103个，医疗机构主动自查追回违规资金140多万元。泸溪县监委委员于晓光表示：

于晓光：我们将继续对过度检验、超量开药等套保骗保问题紧盯不放，坚决遏制花样翻新的套保骗保手段，让群众看病少花“冤枉钱”。