为群众办实事丨深化医保基金管理突出问题整治 守护群众“救命钱”

“有了这个系统，我看病更放心了！”近日，包某来到泸溪县人民医院内科就诊，当他看到医生打开医保事前预警系统弹出提醒后修改医嘱更换药品时，发出感慨。

　　原来，该患者此前因肝功能不全在县人民医院就诊时，系统识别出药品禁忌，医生根据预警切换诊疗方案，为患者提供了更周到的医疗服务。

　　这是今年以来，泸溪县开展医保基金管理突出问题整治，引入医保事前提醒系统，规范医保基金使用的一个典型实例。

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关千家万户切身利益。泸溪县纪检监察机关立足职责定位，统筹联合县医保、卫健、市场监管、公安等多方面力量，实施“日沟通、周调度、月报告”工作机制，推动责任落实到位。打出监督、办案、整改、治理组合拳，深入整治医保基金管理领域突出问题，筑牢基金监管防线，切实守好人民群众“看病钱”。

　　“监督检查发现，我县医保基金管理领域存在串换药品、违规收费等现象，基金跑冒滴漏问题较为突出，这些违规套取、侵占医保基金的行为既侵害群众利益，也扰乱了医疗秩序，而医保基金的监管多为‘事后查处、被动整改’，靠前监督效能发挥不足。”县纪委监委有关负责人介绍。

　　以往，医保基金监管多侧重事后追查，虽能挽回损失，但无法避免违规行为发生。面对医保基金监管难题，县纪委监委督促相关职能部门主动创新、精准施策，开展全县所有定点医药机构医保事前提醒系统全覆盖接入工作，通过科技赋能全面重塑医保监管模式。

　　充分利用数智化手段，依托医保事前提醒系统的“规则库”和“知识库”，对全县医院、零售药店、村卫生室的诊疗行为和费用结算数据进行实时比对，对超医保支付范围用药、超量用药、重复开药等进行弹窗提示，对套用医保账户等进行就诊事前拦截，将监管节点精准前置到“诊疗行为发生前”，让监管从“被动查处”向“主动预防”转型。

　　泸溪县依托医保智能监管系统，建立经办机构三级人工复核机制，实现全覆盖抽审。实行分业务场景精准事中专项审核，建立预警拦截、限时申诉、违规拒付、台账整改闭环流程等事中规范，将系统规范使用情况纳入定点医药机构协议管理和年度考核体系等，构建医保资金使用“事前预警、事中规范、事后核查”的全链条监管体系。

　　目前，全县148家定点医疗机构、51家定点协议零售药店已全面启用医保事前提醒功能，覆盖率100%。6月累计发出预警提醒2688次，拦截违规结算2688单，涉及2688人次，有效保护医保基金18万余元。

　　既查问题，更建制度，县纪委监委坚持把个案查处与系统治理结合起来，围绕突出问题持续推进整改整治，严查医保领域不正之风和腐败问题。将民生实事作为重要着力点，对过度检验、超量开药等套保骗保问题紧盯不放，对手段“花样翻新”等新动向坚决遏制，强化医保基金使用监管，推动规范医院门诊输液业务，让群众少花“冤枉钱”。